竹中グループ従業員向け 自動車保険見積依頼書

「自動車保険見積依頼書」(本フォーム)に入力していただいた個人情報は、(株)アサヒファシリティズ社内での利用を目的としており、＜プライバシーポリシー＞に則り適正に取扱わせて頂きます。
なお、個人情報の安全を確保するため、本フォームの通信には暗号化プロトコルであるSSLを導入しております。

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下記赤枠内のすべての項目にご記入いただき、〔送信〕ボタンをクリックしてください。

会社名 本支店名
社員氏名 社員コード
部署名 連絡先電話番号
Eメール
ご希望のノベルティ
どこで知りましたか
コメント ※ご要望などありましたらご記入ください

さらに詳しい見積りをご用命の方は下記もご記入ください。

＜自動車保険お見積り詳細情報＞

下記項目は全てお分かりになる範囲でお答え下さい。

◆STEP1：契約者の情報をご記入願います。

保険開始のご希望日時 年 月 日
ご住所
お名前 社員番号
生年月日 年 月 日 性別
ご所属 ご勤務先TEL
ご自宅TEL 携帯TEL
Eメール
弊社からご連絡させていただく際のご希望の連絡先

◆STEP2：被保険者（今回対象となるお車を主に運転される方）の情報をご記入願います。

契約者との関係
ご住所
お名前
生年月日 年 月 日 性別
免許証の色 免許証の有効期限年月 年 月
運転される方(該当の方すべてチェックしてください）
同居で最も若い運転者の生年月日・被保険者とのご関係 年 月 日
ご関係（）
お車の使用目的※ ※使用目的の判定…年間を通じて月平均15日以上使用するかどうかでご判断下さい。（下記具体例ご参照願います。）
具体例1：通勤に使っているが、月2～3日仕事にも使っている→通勤・通学使用
具体例2：毎日、妻に駅まで送り迎えしてもらっている。→日常レジャー使用
具体例3：娘の帰りが遅いので、毎日帰りだけ駅に迎えに行っている。→日常レジャー使用
具体例4：寒期のみ車で通勤するが、それ以外はバス通勤している。→日常レジャー使用
＊事故について･･･ 現在、契約（中断証明書）がある方のみ
（）件
三井住友海上火災保険株式会社の1DAY自動車保険のご利用有無 過去の契約 　
契約回数 （）回

◆STEP3：下記項目に沿ってご回答願います。

■今回のお見積もりの対象となる自動車にすでに契約されている自動車保険が有る。または中断証明書が有る。
■現在の自動車保険証券(中断証明書)がお手元に有る。
●保険証券(中断証明)両面を別途、FAXまたはメールでお送り願います。
●現在のご契約について下記項目にご記入願います。
保険会社・共済名
現在（中断証明）の等級 等級
次回満期日 年 月 日
■今回のお見積もりの対象となる自動車の車検証（注文書）がお手元に有る。
●車検証（注文書）を別途、FAXまたはメールでお送り願います。
●今回のお見積もりの対象となる自動車の情報をご記入願います。
車名 型式
初度登録年月 月 日 登録番号
車台番号 車両所有者
仕様（グレード） 車両本体＋オプション価格 万円
AEB装置（衝突被害軽減ブレーキ）

（株）アサヒファシリティズ　保険事業本部担当者

受信専用メールアドレス　＜afs.hoken@afm.co.jp＞

事業所 TEL FAX 担当者
北海道 011-213-1088 011-222-6289 佐野
東京（東北・東京・横浜） 03-5683-1184 03-5683-1189 金内、村田
名古屋 052-231-8824 052-201-8473 前田、清水
大阪（大阪・神戸） 06-6201-8663 06-6201-8560 山端、山下、下川
広島 082-222-7500 082-222-7501 矢野
九州 092-441-3768 092-472-1608 芳賀